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Wohnort:

PLZ: (z.B. 78464)

Arbeitsort:

PLZ: (z.B. 78464)

Angaben zur Versicherung
Bitte geben Sie an, zu welchen Varianten Sie Beitragsinformationen wünschen.

Gesetzliche Schweizer Krankenversicherung (Info)

Private Deutsche Krankenversicherung (Info)

Kombinationsmodell, ÖKK (Info)

Angaben zur Person

Geschlecht:

Geburtsdatum:

(z.B. 26.02.1971)

Name:

(z.B. Max Muster)

Email:

(z.B. max.muster@gginfo.de)
Wenn Sie die Informationen nicht per Email erhalten möchten, geben Sie bitte Ihre Anschrift weiter unten an, damit wir Ihnen die Informationen per Post senden können.

Telefon:

(für Rückfragen)

Fax:

(Nur wenn Sie Informationen per Fax wünschen)

Anschrift
Wenn Sie Informationen per Post erhalten möchten, müssen Sie Ihre Adressdaten angeben.

Anschrift:

(z.B. Musterstr. 3a)

(z.B. 78464 Konstanz)

(z.B. Deutschland)

Ausführliches Angebot
Für ein ausführliches Angebot benötigen wir noch die folgenden Angaben:

Partner

Name:	(z.B. Max Mustermann)
Geburtstag:	(z.B. 26.02.1971)
Angestellt:

Kinder

Anzahl:	(z.B. 3)
Alter:	(z.B. 16, 5, 12)

Kontanktaufnahme
Geben Sie bitte an ob Sie ausser den Informationen per Email oder Post noch eine weitere Kontanktaufnahme wünschen.

Ja, Ich wünsche einen persönlichen Termin.

Ja, Bitte um Rückruf.

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